測量地質健康保険組合
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申請書式一覧

 健保組合への届出に関する書式をまとめました。必要な方はダウンロードしてご利用ください。


適用関係


被保険者賞与支払届(総括表)
被扶養者(異動)届
被扶養者認定に関する現況書
〔参考資料:「被扶養者認定チャート」(PDF・約100KB)
〔参考資料:「被扶養者資格について」(PDF・約500KB)
被保険者氏名変更(訂正)届
被扶養者氏名変更(訂正)届
被保険者生年月日訂正届(処理票)
被扶養者生年月日訂正届
被保険者証再交付願
被保険者証滅失届
被保険者証回収不能届
高齢受給者証(再交付・滅失)申請書
事業所関係変更(訂正)届(処理票)
適用事業所 所在地・名称 変更(訂正)届(管轄外)
適用事業所 所在地・名称 変更(訂正)届(管轄内)
適用事業所全喪届(処理票)
任意継続被保険者資格取得申請書
被保険者資格喪失証明願
介護保険 適用除外(該当・不該当)届
標準報酬月額保険料額表


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給付関係


埋葬料(費)/埋葬料付加金・請求書
出産育児一時金/出産育児一時金付加金/出産育児一時金等内払金 請求書
療養費支給申請書
傷病手当金請求書
出産手当金請求書
限度額適用認定申請書
高額介護合算療養費支給申請書/自己負担額証明書交付申請書
給付金受領代理人変更届


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保健事業関係


保養所利用申込書
東振協共同利用者用「薫風荘」利用申込書
健保会館利用申込書

健康診断申込書(本紙及び続紙)

遠隔地健診補助金交付申請書及び質問票
育児書申込書


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